Вставка косички | Врачи скорой помощи Ежемесячно
Твиттер Фейсбук Google+ LinkedIn Электронная почта
Типичный субботний вечер в отделении неотложной помощи. Следующая карта, которую вы берете, — это 15-летний мужчина с кашлем, одышкой и болью в груди в течение одного дня. Он высокий, с нормальными жизненными показателями и без дистресса, и вы отмечаете ослабление дыхательных шумов с правой стороны. Рентген грудной клетки подтверждает это: пневмоторакс.
Подробное руководство по установке катетера малого диаметра для лечения пневмоторакса в отделении неотложной помощи.
РЕКЛАМА
Типичный субботний вечер в отделении неотложной помощи.
Введение
РЕКЛАМА
Традиционно пациентам с пневмотораксом в отделении неотложной помощи проводят трубчатую торакостомию.
Однако в последние годы в рекомендациях и заявлениях Американского колледжа торакальных врачей (ACCP) и Британского торакального общества (BTS) подчеркивается ценность наблюдения, повторной визуализации и быстрого наблюдения за стабильными бессимптомными пациентами без сопутствующих заболеваний легких или травм. . Консенсусное заявление ACCP дополнительно разъясняло наблюдение в течение 3-6 часов за бессимптомным пациентом с PTX менее 3 см без прогрессирования при последующем расширении на CXR, который может быть безопасно выписан при быстром последующем наблюдении и повторной рентгенографии в течение 48 часов. У пациентов, которым не подходит консервативная терапия, альтернативные методы лечения включают простую аспирацию у избранных кандидатов (стабильные пациенты с первичным спонтанным пневмотораксом) и, все чаще, плевральную дренажную трубку малого диаметра с клапанами Геймлиха для более широкого круга пациентов.
Грудные дренажи малого диаметра, также называемые катетерами типа «косичка», используются для купирования спонтанного, а в некоторых случаях и травматического пневмоторакса.
Эти косички размещаются с помощью техники катетера Сельдингера по проволоке, очень похожей на введение катетера в центральную вену. Преимущества чрескожного размещения плевральных дренажных трубок малого диаметра: меньшая боль, отсутствие необходимости рассечения тканей, меньшее количество рубцов и отсутствие необходимости наложения швов при удалении плевральной дренажной трубки. Этот метод снижает риск осложнений и сокращает (или исключает) госпитализацию.
Слева: для ПТ оптимальное размещение в треугольнике безопасности, ограниченном латеральным краем грудной мышцы, латеральным краем широчайшей мышцы спины и линией, проходящей по пятому межреберью на уровне соска.
РЕКЛАМА
Справа: Анестезия кожи и более глубоких тканей с помощью игл большего размера, вводимых над верхней частью ребра, чтобы свести к минимуму повреждение сосудисто-нервного пучка, который проходит вдоль нижней части ребра.
Показания
Дренажная трубка традиционно устанавливается для эвакуации пневмоторакса, гемоторакса и плеврального выпота s, а также обеспечить плевродез. В то время как быстрая трубная торакостомия по-прежнему предпочтительна у нестабильных пациентов, катетеры типа «косичка» с клапанами Геймлиха все чаще предпочтительнее плевральных дренажей большого диаметра при лечении пневмоторакса и простых плевральных выпотов из-за их менее травматичного, менее болезненного введения и более низкой стоимости. Они также снижают риск кровотечения у пациентов, получающих антикоагулянты, или у пациентов с геморрагическим диатезом.
Катетеры малого диаметра (6-12 F) сравнивали с традиционными катетерами большого диаметра (20-32 F) в недавнем ретроспективном исследовании пациентов со спонтанным пневмотораксом в Великобритании (Benton 2009). Успешное излечение наблюдалось с одинаковой частотой в обеих группах (80-88%), но у пациентов с большим просветом частота осложнений была выше (32%) с большим количеством инфекций (24%).
Ведущим осложнением среди пациентов с катетером малого диаметра было смещение (21%).
Присоединение катетера малого диаметра к клапану Геймлиха дает дополнительное преимущество. Клапан Геймлиха представляет собой односторонний порхающий клапан, который позволяет воздуху выходить из грудной клетки при выдохе, но закрывается, чтобы предотвратить расширение пневмоторакса во время вдоха. Небольшое ретроспективное исследование канадских пациентов со спонтанным пневмотораксом, получающих катетеры малого диаметра 8F с клапанами Геймлиха (Hassani 2009) показали такие же показатели успеха и осложнений, как и в исследовании Benton, и также отметили, что 81% пациентов, получивших это вмешательство, были выписаны непосредственно из отделения неотложной помощи.
Повторное обследование 221 пациента с травмой в травматологическом центре уровня 1, которым бригада травматологов (неотложная помощь и хирурги) потребовала установки плевральной дренажной трубки или катетера косички по поводу травматического пневмоторакса в качестве начального ведения пациентов, не выявило существенных различий в использовании ИВЛ, количество зонд-дней и количество дней в отделении интенсивной терапии (Кулватунью, 2011).
Поскольку расход жидкости зависит от внутреннего диаметра трубки и вязкости жидкости, использование пигтейлов обычно ограничивается отводом воздуха или жидких свободно текущих жидкостей. Таким образом, оптимальными кандидатами на косички являются стабильные пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи с пневмотораксом или новым плевральным выпотом.
В случае плеврального выпота можно выполнить рентгенограмму в положении лежа на боку для оценки подвижности и, следовательно, вязкости выпота, поскольку косички лучше формируются с менее вязкими жидкостями.
Снимите шприц с иглы и введите проводник ровно настолько, чтобы очистить иглу. Большая часть направляющего провода должна свисать. Если ввести катетер слишком далеко, будет трудно направить катетер с косичками выше верхушки грудной клетки.
Катетеры типа «косичка» у детей
Литература, посвященная оценке плевральной дренажной трубки большого и малого диаметра у детей, менее надежна, чем у взрослых. Однако несколько исследований (Dull 2002, Kuo 2013) показывают, что, как и у взрослых, косички имеют аналогичную эффективность и частоту осложнений, что и обычные плевральные дренажи, при лечении спонтанного пневмоторакса.
Слева: Сделайте небольшой разрез на коже рядом с проводником, как при введении центральной линии, затем проведите расширитель по проводнику в плевральную полость.
Вы должны почувствовать, как расширитель «поддается». Убедитесь, что проводник свободно перемещается в расширителе и выходит из него во время этого процесса, чтобы не перекрутить проводник.
Справа: снимите шприц с иглы и введите проводник ровно настолько, чтобы очистить иглу. Большая часть направляющего провода должна свисать. Если ввести катетер слишком далеко, будет трудно направить катетер с косичками выше верхушки грудной клетки.
Выводы по случаю
Оба пациента получили чрескожно установленные катетеры типа «косичка». Процедуры проходят с минимальным дискомфортом, и они ценят их мобильность и улучшение симптомов. Когда их пневмоторакс проходит, их выписывают домой с клапанами Геймлиха и подробными инструкциями по обслуживанию (поддержание чистоты окружающей кожи, обеспечение беспрепятственного выходного отверстия), а через несколько дней им назначается последующее наблюдение в клинике для удаления косички.
Шаг за шагом
- Уложите пациента в положение лежа на боку или на спину с изголовьем кровати вверх на 40–45 градусов (лучше всего при пневмотораксе) или в положение сидя для заднего доступа к выпотам сзади .
- Определите лучшее место для вставки. Для ПТ оптимальное размещение – в треугольнике безопасности, ограниченном латеральным краем грудной мышцы, латеральным краем широчайшей мышцы спины и линией, проходящей по пятому межреберью на уровне соска. Введение здесь сводит к минимуму риск повреждения нервов, сосудов и органов. Для выпота размещение может быть изменено в зависимости от местоположения жидкости на УЗИ (УЗИ). Хотя на сегодняшний день не проводилось исследований, сравнивающих ультразвуковой контроль со слепым размещением катетеров с косичками, исследования с торакоцентезом продемонстрировали снижение осложнений при ультразвуковом наведении.
- Стерилизовать и накрыть.
- Измерьте катетер малого диаметра (6-12F) относительно грудной клетки, чтобы определить, насколько далеко он должен быть введен для размещения в верхней части грудной клетки со всеми боковыми отверстиями в плевральной полости.
Помните, что косички можно легко отвести назад, но их нельзя вставить дальше после завершения процедуры. - Анестезируйте кожу и более глубокие ткани с помощью игл все большего размера, вводимых над верхней частью ребра, чтобы свести к минимуму повреждение сосудисто-нервного пучка, который проходит вдоль нижней части ребра. Обезболить париетальную плевру. Плевра особенно чувствительна; будьте щедры с анестетиком в этом месте.
- Наполните иглу для поиска несколькими миллилитрами стерильной воды, чтобы вы могли визуализировать аспирацию воздуха во время введения. Введите иглу над верхней частью ребра, оттягивая назад. Попав в плевральную полость, поршень шприца уступит место аспирации пузырьков при пневмотораксе и плевральной жидкости при выпоте.
- Снимите шприц с иглы и введите проводник ровно настолько, чтобы очистить иглу. Большая часть направляющего провода должна свисать. Если ввести катетер слишком далеко, будет трудно направить катетер с косичками выше верхушки грудной клетки.
- Удалена игла, оставив провод на месте. Сделайте небольшой надрез на коже рядом с проводником так же, как при введении центральной линии, затем проведите расширитель по проводнику в плевральную полость. Вы должны почувствовать, как расширитель «поддается». Убедитесь, что проводник свободно перемещается в расширителе и выходит из него во время этого процесса, чтобы не перекрутить проводник.
- Проденьте косичку и ее троакар по проволоке, убедившись, что последнее боковое отверстие находится в плевральной полости.
- Удалите троакар и проволочный проводник, оставив катетер с косичкой на месте, и пришейте косичку к грудной стенке так же, как обычные плевральные дренажи.
- Поместите клапан Heimlich (флаттер) на конец катетера с косичкой и либо оставьте его открытым для воздуха, либо подсоедините к водяному затвору с отсасыванием.
- Получите подтверждающий рентгеновский снимок после завершения процедуры. Вся процедура должна занять 10-15 минут.
- Демонстрация торакостомии с трубкой малого диаметра от Al Sacchetti: http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4
Помните, что косички можно легко отвести назад, но их нельзя вставить дальше после завершения процедуры.
Ссылки
- Benton IJ, Benfield GF. Сравнение трубчатого дренажа большого и малого калибра для лечения спонтанного пневмоторакса. Респир Мед. 2009 г., октябрь; 103 (10): 1436-40.
- Тупой К.Е., Флейшер ГР. Катетеры типа «косичка» по сравнению с плевральной дренажной трубкой большого диаметра при пневмотораксе у детей, получавших лечение в отделении неотложной помощи. Педиатр Неотложная помощь. 2002 авг; 18 (4): 265-7.
- Гэмми Дж. С. и др. Катетеры типа «косичка» для дренирования плевры: менее инвазивная альтернатива трубчатой торакостомии. JSLS. 1999 янв.–март; 3(1):57–61.
- Хассани Б., Фут Дж., Боргундвааг Б. Амбулаторное лечение первичного спонтанного пневмоторакса в отделении неотложной помощи районной больницы с использованием катетера малого диаметра и клапана Геймлиха. Академия скорой медицинской помощи. 2009 июнь; 16 (6): 513-8.
- Джонс П.В. и др. Торакоцентез под контролем УЗИ: более безопасный метод? Грудь. 2003 г., февраль; 123(2):418-23.
- Кульватунёв Н. и др. Проспективное рандомизированное исследование катетеров 14-French Pigtail по сравнению с плевральными дренажными трубками 28F у пациентов с травматическим пневмотораксом: влияние на боль в месте установки трубки и частоту неудач. Ежегодная хирургическая ассамблея EAST, устный доклад 12, 17 января 2013 г.
- Кулватунью Н., Виджаясекаран А., Хансен А. и др. Двухлетний опыт использования катетеров типа «косичка» для лечения травматического пневмоторакса: меняющаяся тенденция. J Травма. 2011 ноябрь; 71 (5): 1104-7.
- Куо Х.К. и др. Катетеры с косичками малого диаметра для лечения первичного спонтанного пневмоторакса у подростков. Emerg Med J. 2013 Mar;30(3):e17.
- Законов Д и др. Рекомендации BTS по установке плеврального дренажа. грудная клетка. 2003 г., май;58 Дополнение 2:ii53-9.
- Лю Ю.Х. и др. Катетеры косички под ультразвуковым контролем для дренирования различных заболеваний плевры. Am J Emerg Med. 2010 Окт;28(8):915-21.
- Репаншек З.Д., Уфберг Дж.В., Вилке Г.М., Чан Т.К., Харриган Р.А. Альтернативные методы лечения пневмоторакса. J Emerg Med. 2013 г., февраль; 44(2):457-466.
- Rivera L, O’Reilly EB, Sise MJ, et al. Торакостомия с небольшой катетерной трубкой: эффективна при лечении травм грудной клетки у стабильных пациентов. J Травма. 2009 февраль; 66 (2): 393–9
- Thomsen TW, et al. Торакоцентез, Видео в клинической медицине. N Engl J Med. 2006 12 октября; 355(15):e16.
2009 июнь; 16 (6): 513-8.
Др. Дж. Майкл Гатри, Бен Азан и Джордж Лим — резиденты отделения неотложной медицинской помощи на горе Синай 9.0039
Замена косички на фонаре
Перейти к содержимому Свет на вашем полуприцепе не работает. К сожалению, замена лампы не решила проблему, поэтому вы определили, что косичка нуждается в замене.
Необходимые инструменты
- Маленький фонарик.
- Инструмент для зачистки проводов.
- Проволочные обжимки.
- И, возможно, плоская отвертка и дрель для фар с винтами или заклепками.
Типы фонарей для полуприцепов:
- Стандартные фонари для полуприцепов имеют резиновую втулку и выдвигаются с помощью отвертки.
- Светильники крепятся винтами.
- Фары закреплены заклепками.
ШАГ 1:
Снимите фонарь.
Прежде чем добраться до косички, снимите фонарь.
Косичка будет подключена к задней части фонаря.
ШАГ 2:
Освободите косичку от света.
Используя кусачки, перережьте каждый провод, чтобы освободить косичку от света.
Примечание. Цвет проводов на новом пигтейле может не совпадать с цветом проводов со стороны прицепа. Итак, посмотрите на заднюю часть фонаря, чтобы увидеть этикетки, указывающие; Земля, хвост (маркер), стоп и поворот.
Затем следуйте за проводом от контакта в вилке и убедитесь, что они выровнены соответствующим образом.
ШАГ 3:
Зачистите провода.
Снимите внешнюю оболочку, чтобы открыть оголенные провода.
ШАГ 4:
Установите стыковые соединители.
Наденьте стыковой разъем на оголенный провод до упора.
Затем, используя обжимной инструмент, плотно обогните центр стыковых соединителей вокруг оголенного провода.
Используя небольшую горелку, проведите ею по каждому концу стыкового соединителя, чтобы сжать вокруг провода
ШАГ 5:
Подключите свет.
Подключить свет. Включите свет и верните его на место.
Светильники с втулками: спрячьте провода обратно и вставьте фонарь, пока он не сядет прочно внутри втулки.
Светильники с винтами: замените винты и затяните их, следя за тем, чтобы не защемить провода между фонарем и кронштейном.
Фары с заклепками: Перед установкой новых убедитесь, что старые заклепки полностью высверлены.
Это так просто!
Я Ларри Андерс.
Зайдите еще раз, чтобы получить еще один технический совет во вторник.
Запчасти в магазине
Запчасти свыше 24 тыс. OEM и запасные части
Инвентаризация прицепов в магазине
Новые и подержанные
Не пропустите предложения!
ЗАГРУЗИТЕ МОБИЛЬНОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ UTILITY KEYSTONE ДЛЯ ПРОДАЖ ТРЕЙЛЕРОВ, ЧТОБЫ ПОЛУЧИТЬ ЭКСКЛЮЗИВНЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ!
ЗАПРОС НА ОБСЛУЖИВАНИЕ
ОСОБЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
ЗАКАЗ ЗАПЧАСТЕЙ
АКЦИИ И АКЦИИ
ПЕРЕДВИЖНОЙ ПЕРЧАТОЧНЫЙ ЯЩИК
FINANCING
Смотреть больше видео о полуприцепах своими руками
Смотреть видео о деталях для полуприцепов
By Utility Keystone|2023-03-18T12:08:05- 04:007 декабря 2022 г. | Рубрики: Как купить лучшие запчасти для полуприцепов, видео|
Подушки безопасности […]
By Utility Keystone|2023-03-18T12:12:37-04:0013 октября 2022 г.